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喻嘉言治疗痰病之法(全文)
http://www.sjyouthbase.com 2018年4月23日 中国中医药报
    清初三大名医之一的喻嘉言,在《医门法律·痰饮门》中说:“气血凝滞,蒸其津液,结而为痰”,这概括性的说明了痰饮的生成原因。喻氏在痰饮的论述方面不仅在于医理深研精究,多所创新,而且多寓理于临床。书中痰饮门立“律”四条,其思想严谨,意味深长,本文旨在剖析其义以指导临床,就学习后的应用情况阐述于下:

    痰为其标,气为本

    喻氏论述痰饮之疾,以《内经》《金匮要略》理论为肇基,且发挥颇多。对痰饮之治,喻氏极力反对“徒徇其末而忘其本”的错误治法,因而对痰饮的病因病机作了全面详细的论述。他认为,若“气不布则津亦不化”,痰饮而为水湿之瘀蓄,故痰饮乃“秽莝丛积”之物,如“水道日隘,横流旁溢”。从而明确了“痰为标、气为本”的痰饮标本观。同时,喻氏明确了痰饮病多与肺、胃、膀胱之气化功能异常有密切的关系。总结治气之源有三:“一曰肺气,肺气清则周身之气肃然下行;一曰胃气,胃气和则胸中之气亦易下行;一曰膀胱之气,膀胱之气旺则能吸引胸中之气下行。”即肺气清、胃气和、膀胱之气旺方能湿祛痰消。其中,又以脾胃之气关系最为重要,喻氏有“痰饮之患,未有不从胃起者”之说。因水湿多居于胃而运于脾,脾胃之气失常系产生痰饮的重要原因。喻氏进一步认为,虽曰痰饮在肠间,悬饮在胁下,溢饮在四肢,支饮在胸膈,但多与脾胃关系密切。他说:“一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胸膈。始先不觉,日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。”后世医家多宗其说。由于痰饮多系气之不畅所聚而成,所以喻氏制订了“必顺其性因其势而疏导”和“气顺则痰不留,即不治痰而自运”的治疗大法。

    验案

    牟某某,男,48岁。2008年2月10日就诊。山东省德州市某厂工人。

    脘胁胀痛2个月,乙肝病毒小三阳携带8年,近在某市级医院诊为乙肝,住院40天,生化检查各项指标下降,但症状不减,近10天来饮食不下。

    诊时B超可见轻度脂肪肝,脾肾胰皆正常。胃脘胀满连及两胁,左重右轻,不欲饮食,食后胃胀加重,口干苦五味,咽下有阻塞感,时时呃气,每早晨吐痰多口,痰色白黏稠,周身无力,以下肢酸软严重,时腰痛,大便干,1~2日1次,小便正常,舌苔白腻,脉弦。

    病机:肝气郁滞,痰湿内停(乙型肝炎)。

    治则:疏肝气,化痰湿。

    处方:郁金12克,香附12克,枳壳12克,青皮12克,木香10克,虎杖15克,山药20克,莲子肉20克,白术15克,茯苓15克,垂盆草20克,瓜蒌15克,半枝莲30克,八月札12克,甘草10克。水煎2次,日服2次,共6剂。

    2008年2月17日二诊:药后各症有减,仍以前方继服10剂。

    2008年2月28日三诊:药后饮食增加,胃脘胀减,左胁下胀满消失,仍口干口苦,前方加通草10克。15剂。

    2008年3月5日四诊:药后各症基本消除,肝功正常,舌苔薄白,脉弦,再以前方继服20剂,可隔日1剂。

    2008年4月12日五诊:各项检查均已正常。再以前方继服30剂。

    本案属乙型肝炎,脉症分析系痰湿内阻致不欲饮食,脘胁胀满,所以治必疏肝和胃理气以化痰湿,方中的香附、枳壳、青皮为君,木香、郁金、八月札为臣,药助其化痰湿之力,所以服药81剂各症消除,肝功正常。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)

    痰饮壅上辨虚实,误行温补医之罪

    所谓痰饮壅上,即痰饮壅阻胸膈上焦之谓。多因肺气不利,失去下行之能,气阻则水湿停聚而成痰饮上壅之势,这正如喻氏所言:“肺主气,行荣卫,布津液。水邪入之,则塞其气道,气凝则液聚。”由于痰饮聚积于胸膈,“阻其胸中之阳,不能布水精”以达清窍,故而眩晕目花,甚则头胀耳鸣。在临床上,如属气血亏虚,清窍失去荣养,同样亦能致眩晕目花、头胀耳鸣。两者主症相似,但其病机各异,前者多以胸脘满闷,不欲饮食,或大便秘结,舌苔腻,脉滑或弦为特征;后者多以气短懒言,面色苍白,心悸不安,失寐健忘,舌淡苔薄白,脉虚细为特征。属痰壅于上者宜通利胸膈、宣肺利气,以导湿下行。如属热痰内阻,又挟风火者,治宜清风火、化痰热之法。喻氏书载有旋覆花散、化涎散等方剂。如误认为系气血亏虚而温补之,则邪无出路、闭门留寇,势必气壅痰阻、风火更甚,当然会导致眩晕目花、头胀耳鸣更剧。故而喻氏立第一律曰:“凡热痰乘风火上入,目暗耳鸣,多似虚证,误行温补,转锢其痰,永无出路,医之罪也。”

    验案

    李某,女,56岁。山东夏津人。2009年5月5日就诊。

    眩晕1年,近月来加剧,血压:165/95mmHg,曾服用人参归脾丸、六味地黄丸未效。诊时,眩晕以上午重,重则不敢抬头直视,伴轻微头痛,双耳鸣,腰膝酸痛。近半年食欲差,多在食后胃脘胀满,大便稀薄不成形,舌苔白腻,脉沉。

    病机:脾气亏虚,痰湿内停,清阳不升

    治法:健脾气,化痰湿,升清阳

    处方:半夏12g,白术15g,山药20g,天麻12g,川芎15g,枳壳12g,茯苓15g,党参15g,泽泻15g,莲子肉20g。水煎服,每日2次, 6服。

    2009年5月12日药后眩晕明显减轻,再以前方继服6剂,后来见到该患者说,共服用12剂药眩晕至今未犯,只是耳鸣腰痛未减,后服用杞菊地黄丸减轻。

    此案系痰湿内阻,清阳不升致眩晕,所以应用健脾益气,化痰湿法,痰祛阳升,则眩晕自止。虽然有肾虚,但此时若用补肾的六味地黄丸或归脾汤类更助痰湿。所以喻氏说:“误行温补……医之罪也。”故先补脾气化痰湿,待痰祛再行温补方可。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)

    痰食并出于幽门,温胃散寒延误人

    喻嘉言以《内经》所云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”之论为依据,在气顺则痰不留的思想指导下,以保持三焦气机的通降为治痰之根本。他认为痰饮随食并出之证,皆是胃气壅而不降,聚湿生痰,随气上越。其痰气壅之处在胸膈,痰气壅之根在胃,并指出“所出者,胃中之痰”,随着气机之壅滞,痰饮也越积聚,反之,痰饮越积聚更能导致气机壅阻,日积加剧。喻氏形容此痰饮犹如窠囊之积聚,谓之宿痰。若论其治法,他说:“痰得以居之,痰入即久,则阻碍气道,而气之奔入者复结一囊,如蜂子之营穴,日增一日,故治之甚难。必先去胃中之痰。”但此胶固深居之痰又非一般化痰法所能及,所以喻氏根据“胃为阳刚之腑,其气以降为顺”的理论,逆其上壅之势而迫降胃腑之气,认为这是治疗胃中痰食之大法。具体而言,则主张通利胃肠以泻下,喻氏谓之“开幽门”。此法实为釜底抽薪,幽门开而引痰下行,即是喻氏所说的:“以药开导其囊,而涤去其痰则自愈”的治疗方法。

    痰食内阻于胃,多以胸脘痞满,恶心欲呕,不欲饮食,痰食并吐,嗳气吞酸,大便秘结,舌苔腻,脉滑为特征。通泻胃肠之气以下行,可用厚朴大黄汤、小胃丹之类。如属胃气虚寒,腐谷失常,同样能致痰饮内生,阻于胃而上逆。此多以形寒肢冷,口吐白色涎沫,或呕吐痰食,胸脘满闷,不欲饮食,大便稀薄,舌淡苔白滑,脉沉迟为特征。治宜温中散寒化痰,应用附子理中汤、苓桂术甘汤之类。如痰食内阻而误用此法,必致胃气更壅而痰饮更剧。故而,喻氏在痰饮律二条中说:“凡痰饮随食并出,不开幽门,徒温其胃,束手无策,迁延误人,医之罪也。”

    白某,女,18岁。1983年3月5日初诊。呕吐、厌食半年多。初因升学落榜,被其母亲训斥后心情抑郁,心烦易躁,食欲不振,甚则食入即呕,情绪舒畅时不出现呕吐症状。刻诊:患者形体清瘦,情绪沉静抑郁,谈吐有厌世情感,思维尚有逻辑性。自诉每情绪不好就泛呕频作,胸腹胀闷不欲饮食,夜寐噩梦纷纭,昼则体倦神疲。望见面色少华,舌质暗红,舌苔白腻,脉滑数。证属肝郁气滞而侮脾胃,痰湿停滞不化所致。治宜祛湿化痰法。处方:猪心1个,甘遂10g,朱砂3g。用法:将两药纳猪心内,黄泥封护,文火烘干,去泥土后将猪心研细末,每次取3g,用白开水送服,每日服2次。服药7d,药尽复诊,自述初服药后呕吐黏涎量多,3d后又复大便3次/日,自觉已身体轻松,精神好转,情绪舒畅。因月经近3个月不调,给予逍遥丸嘱服半月后复诊。后其母代述诸症消失,月经已来潮,遂停药。

    本例经予诊治前,已多方求治不见效应,据症求因,系情志不遂,气郁痰结,停滞中焦所致。法用猪心、甘遂、朱砂,旨在祛痰为法,用药后呕吐大量黏涎,复见大便次数增多,使痰浊从上下分消得解,气机舒畅,诸症消失。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)

    肾虚水泛痰涌喘,反清其上气脱亡

    肾为水脏,内含真火以温煦诸脏,并主二阴而通调水道。水道之开阖实以肾气为本,肾气充则膀胱之气旺,“膀胱之气旺,则能吸引胸中之气下行。”肺气降则水自通下。这正是“肾司开阖,肾气从阳则开”而绝其生痰之源。然而如果肾中真火虚衰,可以使肺气失元火之温煦,下降之气不能,致水湿之气失于排泄;还能使膀胱之气衰,化气失司而下利水湿之功能异常,水湿内停,化而为饮为痰。痰饮积聚于上,阻塞气道,故喘急、胸闷、咳嗽吐痰。此类痰饮,多以形寒肢冷,腰背酸痛,头晕目眩,或吐痰色白,或成涎沫,舌质淡,苔薄白为特征。治宜温补下焦肾阳,温化膀胱,又可通利肺气以化痰饮。每有属上焦痰火者,亦可见喘急胸闷、咳嗽吐痰,但常以胸闷气粗、吐痰黄稠、脉滑数为特征。治宜清化上焦痰火,多以瓜蒌半夏丸或葶苈大枣泻肺汤为代表方剂。

    由此可见,在临证时凡遇痰壅气高喘急之证,必认真辨证,以分清上下、虚实,不可妄投苦寒清火之剂。如对肾火虚衰之痰饮证,妄投清上之法,则寒凉更耗其阳,使阴霾更甚,重则气脱阳亡。所以喻氏在痰饮律中谆谆告诫说:“凡遇肾虚水泛,痰壅气高,喘急之证,不补其下,反清其上,必致气脱而死,医之罪也。”

    杨某,男,14岁。诉恶心,呕吐黄色水液,头晕4个月余。1981年11月1日时,恶心、呕吐黄色黏稠痰涎突然发作。数天后,恶心、呕吐之症益甚,遂致食减、神疲、头晕,面色淡白无华。恶心、呕吐之症,静发而动止,稍一静止,即作恶心、呕吐及眩晕,因而辍学。1982年3月9日前来就诊。除上述见症外,舌质淡,舌根部覆白腻苔不化,脉虚弱,尿量短少。西医检查,未发现有关阳性指征,余无有关记载。

    方药:枸杞子15g,制首乌15g,黑附片6g,茯苓30g,姜竹茹20g,泽泻15g,炒吴茱萸6g,法半夏10g,藿香10g,柴胡6g,甘草3g。5剂。水煎服,少量随意频饮。方中枸杞子、制首乌、熟附片温养肾气,为方中主药;茯苓、泽泻,使痰饮通过渗利而从小便去,正所以不治痰而痰自消;茯苓性平而甘淡,能镇能渗,然用量宜重;法半夏、藿香,和胃悦脾,降逆化痰止呕;姜竹茹、炒吴茱萸,凉热协合,辛苦并施,以治肝胆之痰热;佐柴胡疏泄肝胆以治标;甘草调和诸药,但用治呕恶症,量宜轻。是方宗真武汤、温胆汤、小柴胡汤等,服药8剂,病愈。

    按:举凡恶心、呕吐之症,一般而论,多由胃失和降,或脾胃升降失司,或缘于肝逆犯脾(胃)而致。此皆言其常也。本证病本在肾,患儿肾气不充,加之攻读过劳,肾气再伤。肾气虚馁,不能化气行水,致使水气聚而为痰,痰饮再犯脾胃肝胆,合肝胆之本热,遂致恶心、呕吐黄色黏稠痰涎不止。何以然其哉?盖舌淡、脉虚、面色淡白,皆为肾气虚馁之外候;舌根覆白腻苔不化,乃肾不化气、痰饮停积于内之征。是证静发而动止者,盖静则助阴生阴,肾阳匿伏,痰饮动荡不居,故静时恶心、呕吐之症作。动时机体阳气假动而运行,故动时恶心、呕吐可暂止,此系中医阴阳学说中所包涵之动静平衡观,亦是中医阴阳学说中极其科学的理论特色,是当全面、正确领悟之。本证纯服止呕降逆之剂,有静无动,故对症治疗罔效,以益肾化痰、扬静抑动为治。(王玉生 邱奕霏) (王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)

    

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